ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ #: Βιβλίο Συμβάντων

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ #:

Βιβλίο Συμβάντων.

Ονομ/μο κινδυνεύοντος:						Πατρώνυμο:
Ημ. Γέννησης:			Τηλ (σταθερό):			Τηλ (φορητό):
Διεύθυνση:
Τόπος συμβάντος:				Ημερομηνία:					Ώρα:
Ήρθε:	μόνος, με παρέα, με οικογένεια, με φορέα:
Περιγραφή συμβάντος- Διάρκεια και είδος επέμβασης: …………………………………………………………………………………………................................... …………………………………………………………………………………………................................... …………………………………………………………………………………………................................... …………………………………………………………………………………………................................... …………………………………………………………………………………………................................... κόψιμο, γδάρσιμο, έγκαυμα, ηλίαση, κάταγμα, ρινορραγία, αλλεργία, λιποθυμία, τσίμπημα εντόμων, ανακοπή καρδιάς, πνιγμός, τραύμα σπ. στήλης, άλλο: ...................... Αιτία συμβάντος: …………………………………………………………………………………………................................... …………………………………………………………………………………………................................... …………………………………………………………………………………………................................... Εξοπλισμός που χρησιμοποιήθηκε (ναυαγοσωστικός και φαρμακευτικός): …………………………………………………………………………………………................................... ……………………………………………………………… Εμπλεκόμενο προσωπικό: ναυαγοσώστες, αρχηγός ναυαγ/στών, διευθυντής νοσηλευτής/γιατρός άλλος:  ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Αυτόπτες μάρτυρες (Ονομ/μο, τηλέφωνο): ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Άλλες πληροφορίες: …………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………….....  [Η πίσω σελίδα παραμένει κενή για να συμπληρώνεται με επιπρόσθετες πληροφορίες]
Υπεύθυνη δήλωση: Ενημερώθηκα για την επείγουσα κατάσταση και θα πάω  / δεν θα πάω  στο νοσοκομείο με δική μου ευθύνη.							Ον/μο-υπογραφή: κινδυνεύοντος. συνοδού: ……………...................................
Γιατρός/Νοσηλευτής		Ναυαγοσώστης			Αρχηγός Ναυαγοσωστών			Διευθυντής

Σημείωση: Να συμπληρώνεται με κεφαλαία γράμματα. Η συμπλήρωση του βιβλίου συμβάντων να διατίθεται και στην Αγγλική γλώσσα.